Обсессивно-компульсивное расстройство.
Обсессивно-компульсивное расстройство является серьезным расстройством, которое может значительно влиять на жизнь человека и его близких. Обсессии представляют собой нежелательные мысли, картинки, идеи, импульсы, которые являются, во-первых, нежелательными, во-вторых, неуместными в рамках системы ценностей человека, в-третьих, они вызывают сопротивление в личности при попытке избавиться от них. Обсессии можно разделить на эгосинтонные (понимаемые как собственные мысли – «я должен знать, выключил ли я газ», «я думаю, что мне надо было встречаться с другим парнем и это и была любовь») и эгодистонные (ощущаемые, как пришедшие извне – образы богохульства, смерти близких, бранные слова).
Компульсии представляют собой повторяющиеся действия, ритуалы, призванные уменьшить тревогу, возбуждение. Компульсии бывают двух видов – компульсии сдерживания (ритуалы, призванные обеспечить контроль мира – перепроверка выключения газа и электричества, пересчет карточек в кошельке) и компульсии эксплозивного/изгоняющего характера (когда человек не прекращает действие, пока полностью не истощиться – к примеру, мытье ванны до изнеможения, мастурбация до полного изнурения).
В статье Джованни Салониа «Гештальт-терапия фобического, обсессивного и компульсивного стиля отношений» речь идет о разности формирования обессий и компульсий в цикле опыта по мере продвижения потребностей организма в среду. Обсессии формируются при нарастании возбуждения без осознавания своих потребностей, без формирования фигуры, а компульсии на стадии выхода энергии в действие. В компульсиях свободное течение энергии останавливается ритуальным действием, которое не удовлетворяет потребность. Кроме того, ОКР связано с началом сепарации – «мысль рождена, но поскольку она не может вести к дифференциации, она блокируется в регрессивной привязанности к другому». ОКР рассматривается как обрыв развития в двух плоскостях – телесном и отношенческом, как расстройство, формирующее сложность в установлении питательного контакта со средой.
Из терапии с клиентом
Симптом клиентки – пересчет карточек при покупке чего-либо. Она говорит, что ее это уже не волнует, ей «нормально с этим жить». Поскольку заряженности у симптома меньше, я предлагаю вернуться к нему, попробовать его пережить в моем присутствии, и посмотреть, что будет происходить между нами.
Терапевт: Попробуй сейчас достать свой кошелек, заплатить мне за сессию и не пересчитать карточки. И словит этот момент что с тобой происходит, почувствовать эту тревогу.
Оксана: Хорошо, я попробую.
(Берет кошелек, достает деньги, смотрит на него внимательно в раскрытом состоянии и убирает в сумку).
Терапевт: Как ты себя чувствуешь сейчас?
Оксана: Нормально. Даже хорошо.
Терапевт: Как тебе то, что ты не проверила карточки?
Оксана: Да нормально. Я знаю, что они на месте. Я же никуда не уходила. Кошелек здесь, он не потеряется. Мне страшно, что их заберут какие-нибудь злоумышленники, и украдут деньги. Воспользуются моим заработком на какую-то фигню.
Терапевт: Потратят зазря твои ресурсы?
Оксана: Да. Это же моя финансовая свобода. Она очень важна для меня.
Финансовая свобода. Симптом появился в возрасте 18 лет в возрасте, потребностью которого является сепарация.  Я знаю про клиентку, что ей сложно выражать свои чувства родителям, что в ее семейной системе есть запрет на некоторые «негативные чувства», она очень не хочет расстраивать родителей. Этот симптом, с одной стороны, говорит о потребности сепарироваться (обрести свободу), и вместе с тем, помогает оставаться в лоне семьи, не отрываться от нее (возбуждение отделения сворачивается).
Мы проделали упражнение еще несколько раз, и действительно, не было тревоги. У меня было много удивления, как легко она отказалась от этой привычки во время сессии.
Терапевт: А какое отличие между тем, что ты расплачиваешься здесь и в другом месте?
Оксана: Я тебе доверяю. Мне с тобой спокойно.
Со мной напряжение контакта вполне возможно переживать для клиентки. В отличие от других мест, где она вынуждена справляться с помощью симптома, поскольку симптом рождается там, где не рождается переживание. Доверие – это означает, что безопасности достаточно между нами. Нам можно говорить о том, что ее волнует без страха оценки, которого нее достаточно много возникает в родительской семье.
ОКР может возникать в любом опыте функционирования – невротическом, пограничном и психотическом. В статье «Феноменологическое и гештальт-объяснение обессивно-компульсивного расстройства» Джованни Франчесетти рассматривает более подробно стадию формирования ОКР на кривой контакта на уровне Vorgestalten (преконтакта). На этой же стадии формируется психотический опыт – когда человек не может сформировать границы, погруженный в непередаваемый, другой мир. ОКР, формируясь на том же уровне функционирования, является защитой от этой психотического опыта, нескончаемой битвой по формированию безопасной почвы и дистанции от этого безграничного мира психотического опыта. ОКР обеспечивает своеобразный скачок из неизведанного превербального мира в мир материальный, логический и математический. Это битва, которая не проиграна, но и не может быть выиграна, это как черпать воду из тонущей лодки – перестанешь черпать и утонешь, но, черпая, продолжаешь тонуть.
Важными элементами, по мнению Франчесетти, являются – пространство и время, отношения части и целого, опыт границ и материальность. Пространство сжато, расстояние до вещей слишком мало. Мир атакует со всех сторон. Если подумать об этом внимательно, становится действительно страшно, поскольку это такое соприкосновение с собственным психотическим опытом. Это дает понимание необходимости ОКР как способа создать расстояние с вещами, объективировать чувства. Время проистекает без того чтобы превратиться в событие, нет остановки, нет финишной точки.
Поскольку расстояние слишком мало, оно осаждает нас (обессии от латинского obsidere – осаждать).  То, что нас осаждает нуждается в том, чтобы оно было отодвинуто – объективировано, а когда вещи становятся объектами, они неизбежно становятся слишком близкими и, таким образом, опасными. Детали превалируют, но фигура никогда не становится удовлетворительной. Перфекционизм, который приписывают ОКР, произошел от латинского perfecto – законченный, завершенный. Таким образом, перфекционизм является отчаянной попыткой завершить цикл контакта.  Отвращение, свойственное обсессиям, согласно некоторым авторам, к примеру, Страусу, происходят как раз от этой невыносимой близости с вещами, что ведет к необходимости выстраивать границы, при невозможности это сделать в удовлетворительной манере. Материальность – это характеристика, которая подчеркивает то, что вещи имеют свою жизнь – они непредсказуемы и неконтролируемы. Перефразируя Ницше, если ты смотришь на вещи слишком близко, они начинают смотреть на тебя.
Истоки возникновения ОКР доподлинно неизвестны. Джованни Салониа считает, что симптом замещает нехватку родительских фигур, выражая намерение позаботиться о ребенке. Родительское интроецирование блокирует спонтанность не столько посредством содержания, сколько за счет телесного содержания – тона голоса, напряжения. Таким образом, ОКР – это способ создать  своеобразную «родительскую фигуру», способ позаботиться о себе. Компульсии сдерживания возникает при необходимости брать ответственность больше, чем тело может вынести. Изгоняющие компульсии направлены на то, чтобы изгнать опыт, который получило тело.
Телесный отношенческий опыт – это ужас, который пережило тело. Тело обессеивного клиента напряжено со сжатыми сфинкторами, тело компульсивного клиента – возбужено/обеспокоено.
На телесный опыт обращает внимание и Франчесетти. Центральный опыт в ОКР – это одиночество и ужас. Клиент с ОКР одинок, но не осознает этого, поскольку не знает, как может быть по-другому. Он ищет облегчение в дистанции,  нуждаясь в объятиях, однако это желание близости не может возникнуть в его опыте, помня ужасающий опыт отношений.
Важным источником информации является чувства терапевта во время сессии – ощущение тревоги, необходимости двигаться очень осторожно, телесное напряжение, поверхностное дыхание, отсутствие переживаний – характерны для такой сессии. Часто во время сессий есть ощущение загнанности в ловушку – ответ нужен прямо сейчас, понятный, конечный ответ.  Кроме того, возникает ощущение бессилия и своей бесполезности. Таким образом, важным аспектом терапии является работа с собственным телом – возвращение ему дыхания и живости. А также работа с телом клиента – исследование, как дистанция/близость влияет на тело клиента и ощущение пространства, границ. «Объятия» клиента – необязательно физически, являются целительным опытом.
Во время сессий можно заметить постоянное желание клиента говорить «от головы», логически, используя язык обобщений и неопределенно-личных предложений. Это очень соблазнительно, и часто, терапевт может обнаружить себя рассуждающим на общефилософские темы, говорящим формально-логически с клиентом спустя некоторое время. Хорошим аспектом терапии в этом ключе может стать возвращение в тело клиента или использование языка поэзии по предложению Гудмэна (яркого, трогающего и в то же время непрямого).
В терапии с клиентами, страдающими ОКР, важно создать доверие, опыт опоры на другого. Хорошим опытом для клиента будет не отстаивание своей уверенности в жизни,  которой у нас нет, но признание ограничений жизни, неопределенности и при этом возможности продолжать дышать. Мы учимся вместе справляться с неопределённостью жизни, исследуя окружающую среду как дружелюбную. Важно ответить себе на вопросы – как я справляюсь с неопределённостью жизни, какова моя опора,  а также такие вопросы как «Какова для меня ценность близости? Что поддерживает меня в моем одиночестве? Комфортна ли для меня близость»
Важно возвращать ценность отношений, приглашая клиента к сопоставлению симптома и контекста, к осознаванию, что симптом связан с ситуациями в отношениях. Часто клиенты с ОКР не осознают, что их симптом формируется в системе отношений с другими людьми – чаще родительскими фигурами, настаивая на устойчивом интроекте – «Про родителей нельзя плохо думать», «У меня все хорошо в отношениях», «Моя жизнь похожа на розовые облака».
Важным аспектом является формирование фигуры в сессии и прохождение всего цикла опыта. Это достаточно непросто сделать с клиентом с ОКР – поскольку происходит постоянное перепрыгивание с темы на тему и уход в логические рассуждения. В фоне клиента с ОКР – боль и ужас. Творческим приспособлением («вторичной выгодой») является ощущение возбуждения (как надежды на завершение).
Из терапии с клиентом
Наташа: У меня сложная работа. Я еле успела к тебе, ничего не успеваю. Так много дел, просто безумно.
Терапевт: У тебя сложная работа (я повторяю ее слова медленно и внимательно смотрю на нее)
Наташа: Нет, она несложная. Просто много задач. Я просто очень включенная. Любая мелочь для меня становится очень значимой. Я держу ее на контроле.
(Так вещи атакуют ее, приближаются, все из них становятся значимыми. Я замечаю, что она похожа на упругий мяч – ее тело возбуждено, будто сейчас вскочит и поскачет. Когда она говорит, ее глаза блестят, а голова уходит немного вверх)
Терапевт: Ты знаешь, я чувствую возбуждение и какое-то удовольствие, когда слушаю то, что ты сейчас мне говоришь.
Наташа: Да. Это правда. Мне это нравится. В этом много драйва.
Терапевт: Но это и то, что способствует твоему ОКР. Все значимо, у тебя как будто перед глазами куча дел и на все надо смотреть одновременно. Тогда возбуждение не направлено, а все значимо, это рождает и много тревоги, и необходимости «делать». Что с тобой? (я замечаю, как уголки губ пошли вниз)
Наташа: Мне грустно.
Терапевт: О чем твоя грусть?
Наташа: Если я избавлюсь от ОКР, эта моя способность тоже пройдет? Но она мне нравится!
(Это момент понимания любви к своему симптому, его нужность и получения удовольствия от него)
Терапевт: У тебя будет выбор. Ты уже умеешь быть в драйве. Но когда что-то умеешь только одним способом, в это мало свободы. Я хочу, чтобы у тебя был выбор.
Наташа (улыбается): Мне нравится, что ты говоришь!

Симптом уходит в последнюю очередь, когда необходимости в нем больше нет (создана благоприятная почва, контакт не прерывается, потребность удовлетворяется в среде наилучшим образом). Ранний уход симптома является тревожным признаком (когнитивно-поведенческая терапия успешно справляется с убиранием симптома, антидепрессанты также хорошо понижают уровень тревожности),  поскольку уход симптома не разрешает причину его возникновения. И это чревато возвращением симптома с новой большей силой или в новом качестве – к примеру, в форме панической атаки.
Критерием успешности продвижения терапии является вынесение клиентом тем, несвязанных с симптомом. Чем меньше клиент возвращается к симптому, тем успешнее терапия. Доверия достаточно, чтобы не предъявляться симптомом, интереса в жизни тоже много. Среди рекомендаций у разных авторов можно встретить такие вопросы как «О чем бы мы сейчас говорили, если бы не говорили о симптоме?», «Как бы изменилась твоя жизнь и отношения с близкими, если бы симптома больше не было?».
Для терапевта в работе с ОКР важно умение ждать, без предсказания событий и без обесценивания ценности близости. С течением времени лицо терапевта начинает восприниматься клиентом как «исцеляющий другой».
Из терапии с клиентом
(начало сессии)
Оксана: Привет. Что мне делать? Я до сих пор делаю свои компульсии – выключаю газ и все электричество. Ничего не меняется. Посоветуй, что мне делать?
(Этот вопрос моя клиентка часто задает мне. С него начинается почти каждая сессия. Я понимаю, что «делать» - это очень привычно для нее, компульсии – это и есть «делать». Я чувствую тревогу клиента, свое бессилие и даже загнанность в угол).
Терапевт: Я думаю, что ты очень хорошо умеешь делать. А что с тобой сейчас происходит?
(Тело клиента напряжено, она сидит на краю стула с ровной спиной).
Оксана: Мммм… Я чувствую растерянность.
Терапевт: А как ты ощущаешь ее в теле? Я замечаю, что твое тело напряженно. Тебе удобно?
(Я хочу опустить ее внимание в тело)
Оксана: Да, вполне. Я не понимаю, почему мы сейчас говорим об этом. Я злюсь сейчас. Я думала, ты предложишь какие-то новые техники, которые я могла бы использовать в своей жизни, выйти с ними от тебя.
(Злость – частое чувство у нас в сессиях, защитная реакция на возникающую тревогу. Интеллектуализация и способ уйти в логику тоже не впервые возникают на сессии. Воздух между нами становится стерильным, чувств нет. Я чувствую себя застывшей на стуле. Обездвиженной. Дыхание застыло. Я начинаю дышать и опускаться в стул, чувствуя его тепло. Пытаюсь сориентироваться в своих чувствах. Смотрю на клиентку и рождается тепло).
Терапевт: Знаешь, Оксана, я рада тебя видеть.
Оксана: И я рада тебя. Когда ты уехала в отпуск, я поняла, что мне надо справляться без тебя. Мне нужны техники. Я же не могу быть зависимой от тебя. Мне надо справляться самой.
(После полугода я ушла в отпуск, и сейчас мне понятнее про ее злость как реакцию на страх быть оставленной).
Терапевт: Это ты мне так пытаешься сказать, что я тебе нужна?
Оксана: Да, ты мне нужна. И это пугает.
(Меня сильно трогают ее слова. Ее тело наклонилось чуть вперед. И она замерла.)
Терапевт: Мне тепло. И ты мне нужна.
Оксана: Спасибо.
(Она немного обмякла на стуле, ее тело расслабилось. Я чувствую, как появилось тепло между нами. Похоже, что мое лицо стало «значимым другим»).

В заключении хочется отметить, что важно оставаться открытым к уникальному опыту клиента. И недостаток знаний в сфере ОКР является, по мнению Франчесетти, ресурсом для терапевта, который позволяет ему оставаться открытым к клиенту. Это означает важность полноты нашего присутствия как терапевта на границе контакта и важность не столько знаний по теме ОКР, сколько нашей способности к близости и внимательности к собственному телу и ощущениям.